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　　央廣網河南分網消息 據大河報報道：開具虛假處方、編造虛假病歷……一些醫(yī)院和醫(yī)護人員為騙取醫(yī)保資金，手段層出不窮。而騙取醫(yī)保的行為被發(fā)現之后，取消其職稱晉級、系統內通報等處罰手段過輕，又讓這些人有恃無恐。如何從制度上防止，成為社保部門亟待破解的難題。

　　在對洛陽市人力資源和社會保障局的采訪中，記者獲悉，明年洛陽市或將實施《洛陽市定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，推行“醫(yī)保醫(yī)師”制度，如果發(fā)現醫(yī)保醫(yī)師有騙保行為，將暫停甚至取消其醫(yī)保醫(yī)師資格，在醫(yī)保覆蓋率越來越高的今天，這幾乎意味著醫(yī)生生涯的結束。

　　規(guī)定 醫(yī)保醫(yī)師必須遵從“四不”原則

　　根據洛陽市擬定的《洛陽市定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》（以下簡稱《辦法》）規(guī)定，醫(yī)保醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點醫(yī)療機構注冊、執(zhí)業(yè)，經醫(yī)療保險經辦機構登記備案并為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)務人員。

　　《辦法》要求，醫(yī)保醫(yī)師必須遵從“四不原則”，即：因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，不開大處方、不濫檢查、不誘導過度消費、不降低服務質量。在醫(yī)�；颊呔歪t(yī)時，要認真核對參保就醫(yī)人員相關證件，做到人、證相符，防止冒名就醫(yī)、住院等現象。認真書寫門診（住院）病歷、處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、準確、完整。

　　同時，醫(yī)保醫(yī)師必須堅持首診負責制，執(zhí)行逐級轉診制度，不得診斷升級，不得推諉拒收危、重病人，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。

　　條件 取得醫(yī)師資格，且兩年內無違規(guī)行為方可申請

　　一般情況下，大多數病人都會用到醫(yī)保，因此成為醫(yī)保醫(yī)師，獲得開醫(yī)保處方的權力，幾乎成為行醫(yī)的“通行證”�！掇k法》規(guī)定，凡已經取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格者，近兩年在為參保對象提供醫(yī)療服務時，無違規(guī)違紀行為，且未發(fā)生被參保人員投訴或被新聞媒體曝光等現象，均可申請成為醫(yī)保醫(yī)師。在申請時，可向所在單位提出書面申請，再由單位向當地社會保險經辦機構報送申請材料。對申請登記的醫(yī)師，先由定點醫(yī)療機構負責資格初審，再經社會保險經辦機構審核確認，通過后，即可取得醫(yī)保醫(yī)師資格。

　　對醫(yī)保醫(yī)師跨縣（市）調動工作的，經市社會保險事業(yè)管理局備案后，醫(yī)保醫(yī)師資格繼續(xù)有效。凡符合申請條件的醫(yī)院新進醫(yī)師，可隨時申請登記，退休離崗及調出醫(yī)師需及時辦理備案注銷手續(xù)。經衛(wèi)生行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，多點執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)療機構均要向所在統籌地區(qū)的醫(yī)療保險經辦機構登記備案。

　　管理 連續(xù)兩次被扣除年度積分，終身取消資格

　　醫(yī)保醫(yī)師資格的管理模式與機動車駕駛執(zhí)照非常類似。如果12分扣完，將暫停醫(yī)保醫(yī)師資格一年，暫停期限可跨年度執(zhí)行。同時意味著，有時候處罰也可能像終身禁駕一樣，終身禁開醫(yī)保處方。

　　據了解，醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為12分，考核時根據本年度考核查實的違規(guī)情形進行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積。

　　一個自然年度內，累計扣分滿6分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3個月；滿9分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格6個月；滿12分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1年。暫停期限可跨年度執(zhí)行。連續(xù)兩次被扣除年度全部積分的，終身不得再獲取醫(yī)保醫(yī)師資格。

　　洛陽市社保局醫(yī)療監(jiān)督科科長李文欣介紹說：“全民醫(yī)保實現后，每個醫(yī)生要正常行醫(yī)都必須獲得醫(yī)保醫(yī)師資格證，一旦因為有哪個醫(yī)生‘觸’了騙保的高壓線，那么也不影響他的行醫(yī)資格證，但是這個人會被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格，就喪失了開醫(yī)保處方的權利，一旦他開取屬于醫(yī)保范圍內的藥品，我們就不予報銷，這樣醫(yī)保病人就不會到沒有醫(yī)保處方權的醫(yī)生那里看病�！�

　　醫(yī)保醫(yī)師資格管理的扣分細則

　　●有下列7種情況，一次扣完12分：

　　1.隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關資料的；

　　2.造成或協助他人冒名或虛假就醫(yī)、住院，騙取醫(yī)療保險基金的；

　　3.為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據，套取醫(yī)療保險基金的；

　　4.以患者治療為名開具藥品處方，串通患者不取藥品而兌換現金或其他物品的；

　　5.以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴重侵害參保人員權益，被舉報查實的；

　　6.采取其他手段，騙取醫(yī)療保險基金10000元以上的；

　　7.由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險基金損失金額在50000元以上的。

　　●有下列6種情況，一次扣3分：

　　1.不因病施治，開具虛假處方、大處方或超規(guī)定劑量配藥的；

　　2.醫(yī)囑及處方存在變通收費、分解收費、濫收費、濫檢查、重復檢查現象的；

　　3.不配合社會保險經辦機構監(jiān)督檢查的，無正當理由拒絕在醫(yī)療保險經辦機構監(jiān)督檢查等文書上簽署意見的；

　　4.隨意解釋社會醫(yī)療保險政策和管理規(guī)定，在參保人員中造成不良影響的；

　　5.采取其他手段騙取醫(yī)療保險基金2000元以下的；

　　6.由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險基金損失金額在10000元以下、2000元以上的。

　　●有下列7種情況，一次扣6分：

　　1.造成或協助參保人員分解住院、掛床住院或將明顯達不到住院標準的參保人員誘導、變通住院的；

　　2.因拒收或推諉本醫(yī)療機構收治范圍內的參保病人，導致病人或其家屬投訴的；

　　3.將非社會醫(yī)療保險的病種、藥品、醫(yī)療服務項目納入醫(yī)療保險支付范圍的；

　　4.故意曲解社會醫(yī)療保險政策和管理規(guī)定，挑動參保人員上訪，造成不良影響的；

　　5.違反規(guī)定，為非醫(yī)保醫(yī)師簽名開具醫(yī)保處方的；

　　6.采取其他手段，騙取醫(yī)療保險基金2000元以上、10000元以下的；

　　7.由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險基金損失金額在50000元以下、10000元以上的。

　　●有下列4種情況，一次扣1分：

　　1.處方、病歷等記錄不真實、不完整、不規(guī)范或無法辨認的；

　　2.對不列入醫(yī)療保險支付范圍屬個人自費的醫(yī)療費用，不履行告知義務，被參保人員投訴的；

　　3.因服務質量、服務態(tài)度等原因形成不良社會影響，被參保人員投訴的；

　　4.由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險基金損失金額在2000元以下的。

　　●其他

　　其他違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為，酌情記分。