編者按：維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，守護(hù)消費(fèi)安全。央廣網(wǎng)啄木鳥消費(fèi)者投訴平臺(tái)，保障消費(fèi)者合法權(quán)益，為新消費(fèi)時(shí)代保駕護(hù)航！

央廣網(wǎng)武漢6月16日消息（記者鄧子依）“我父親明明是在農(nóng)田農(nóng)耕作業(yè)時(shí)發(fā)生意外事故而去世，怎么在理賠時(shí)被認(rèn)定為‘單車事故’。”近日，湖北襄陽市民別先生向央廣網(wǎng)啄木鳥消費(fèi)者投訴平臺(tái)反映，其父親在農(nóng)田耕作時(shí)發(fā)生意外不幸離世。事后，他向眾安在線財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱“眾安財(cái)險(xiǎn)”）申請(qǐng)意外身故理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司以“單車事故”“無有效駕駛證駕駛”等將理賠金額層層打折。6月11日，眾安財(cái)險(xiǎn)最終同意一次性打包賠付48萬元，雙方就此達(dá)成和解。

田間作業(yè)不幸罹難 50萬保額意外險(xiǎn)理賠遇阻

據(jù)別先生講述，今年4月7日，他的父親操作手扶拖拉機(jī)，牽引旋耕機(jī)在自家農(nóng)田進(jìn)行旋地農(nóng)耕作業(yè)，遭機(jī)具絞傷，經(jīng)搶救無效于4月10日不幸去世。

“我父親在2024年購買了一份名為‘輕松�！で�萬意外升級(jí)版’個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)（互聯(lián)網(wǎng)），并于2025年9月30日續(xù)保了一年，意外身故最高可獲賠50萬元�！眲e先生告訴記者，正因有這份保障，事發(fā)后，他于4月13日向眾安財(cái)險(xiǎn)報(bào)案，申請(qǐng)50萬元意外身故保險(xiǎn)金。4月16日，眾安財(cái)險(xiǎn)查勘人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)農(nóng)田環(huán)境及涉事機(jī)具進(jìn)行了拍照取證。

被保險(xiǎn)人農(nóng)耕時(shí)使用的手扶拖拉機(jī)（央廣網(wǎng)發(fā) 受訪者供圖）

別先生提供的通話錄音顯示，5月20日，眾安財(cái)險(xiǎn)客服人員致電別先生首次給出賠償方案：提出“該事故屬于保單特別約定的‘單車事故’，賠付保額的50%；又因死者‘無有效駕駛證駕駛’，保費(fèi)需再打五折，醫(yī)療費(fèi)同樣按50%結(jié)算�！比绱艘环�“打折”后，50萬元保額縮減至12萬余元。

“我父親是農(nóng)耕作業(yè)時(shí)發(fā)生意外，并非駕駛機(jī)動(dòng)車在道路行駛的事故，用‘單車事故’來減賠我當(dāng)然不認(rèn)可�！睂�(duì)于這一方案，別先生表示強(qiáng)烈不滿。他認(rèn)為眾安財(cái)險(xiǎn)套用適用于道路交通的“單車事故”和“無有效駕駛證駕駛”條款，屬于擴(kuò)大解釋、加重被保險(xiǎn)人責(zé)任，堅(jiān)持要求全額賠付50萬元。

眾安財(cái)險(xiǎn)客服人員在通話中回應(yīng)：“您的想法我會(huì)幫您記錄下來，后續(xù)公司會(huì)給您出具拒賠通知書。12萬元的方案也會(huì)為您保留，您之后有需要再聯(lián)系我們�！�

同日，眾安財(cái)險(xiǎn)健康險(xiǎn)事業(yè)部出具《理賠結(jié)案通知書》，賠付結(jié)論為拒賠，備注稱“本次事故屬于保單約定的責(zé)任免除事項(xiàng)，不屬于本次保險(xiǎn)責(zé)任范圍，故歉難給付保險(xiǎn)金�！�

5月20日，眾安財(cái)險(xiǎn)健康險(xiǎn)事業(yè)部向別先生出具理賠通知書（央廣網(wǎng)發(fā) 受訪者供圖）

此后連續(xù)數(shù)日，雙方多次就理賠金額和拒賠理由產(chǎn)生爭議。別先生質(zhì)疑“無有效駕駛證駕駛”認(rèn)定的合理性，指出事故發(fā)生在田間作業(yè)場(chǎng)景，與交通部門頒發(fā)的駕駛證適用場(chǎng)景不同，堅(jiān)持要求全額賠付50萬元并承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用。而眾安財(cái)險(xiǎn)則表示“根據(jù)保單約定，被保險(xiǎn)人無有效駕駛證駕駛屬于免責(zé)情形，僅同意協(xié)商賠付12萬元�！�

雙方多次協(xié)商溝通未果，事件陷入僵局。

眾安財(cái)險(xiǎn)：被保險(xiǎn)人無拖拉機(jī)駕駛證觸發(fā)責(zé)任免除事項(xiàng)

針對(duì)此事，記者于6月5日聯(lián)系到眾安財(cái)險(xiǎn)品牌公關(guān)部。有關(guān)負(fù)責(zé)人回應(yīng)稱：“駕駛拖拉機(jī)必須要有駕駛證，《拖拉機(jī)和聯(lián)合收割機(jī)駕駛證管理規(guī)定》《農(nóng)業(yè)機(jī)械安全監(jiān)督管理?xiàng)l例》都有明確規(guī)定。任何車輛只要有法律規(guī)定需要拿駕駛證，就必須要有。沒拿證使用車輛存在違法行為，保險(xiǎn)不能涵蓋非法行為。我們抱著審慎的態(tài)度，跟襄陽當(dāng)?shù)厝プ稍兞私膺^了，確實(shí)需要證件的�！�

《拖拉機(jī)和聯(lián)合收割機(jī)駕駛證管理規(guī)定》相關(guān)條款（央廣網(wǎng)發(fā) 受訪者供圖）

該負(fù)責(zé)人援引《拖拉機(jī)和聯(lián)合收割機(jī)駕駛證管理規(guī)定》第七條“駕駛拖拉機(jī)、聯(lián)合收割機(jī)，應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)考取駕駛證”，其中手扶拖拉機(jī)包含在內(nèi)�！掇r(nóng)業(yè)機(jī)械安全監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十三條“拖拉機(jī)、聯(lián)合收割機(jī)操作人員不得有下列行為：（一）操作與本人操作證件規(guī)定不相符的拖拉機(jī)、聯(lián)合收割機(jī)；（二）操作未按照規(guī)定登記、檢驗(yàn)或者檢驗(yàn)不合格、安全設(shè)施不全、機(jī)件失效的拖拉機(jī)、聯(lián)合收割機(jī)�！睋�(jù)此，認(rèn)定駕駛手扶拖拉機(jī)必須持有駕駛證。

保險(xiǎn)條款第七條將“被保險(xiǎn)人無有效駕駛證駕駛”列為“責(zé)任免除”事項(xiàng)（央廣網(wǎng)發(fā) 受訪者供圖）

保險(xiǎn)條款中“無有效駕駛證駕駛”有關(guān)釋義（央廣網(wǎng)發(fā) 受訪者供圖）

在此基礎(chǔ)上，該負(fù)責(zé)人進(jìn)一步結(jié)合保險(xiǎn)合同條款指出，《眾安在線財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)條款》第七條已將“被保險(xiǎn)人無有效駕駛證駕駛”列為責(zé)任免除事項(xiàng)。此外該條款第七部分的釋義十也明確指出，“無有效駕駛證駕駛”包括被保險(xiǎn)人“使用各種專用機(jī)械車、特種車的人員無國家有關(guān)部門核發(fā)的有效操作證”的情形。眾安財(cái)險(xiǎn)據(jù)此認(rèn)為，被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)無拖拉機(jī)駕駛證操作手扶拖拉機(jī)，觸發(fā)了責(zé)任免除事項(xiàng)。

賠付金額幾經(jīng)變動(dòng) 最終 以48 萬元敲定和解方案

在記者采訪后，6月6日下午，眾安財(cái)險(xiǎn)與別先生再次溝通，以“無有效駕駛證駕駛”縮減賠款金額，提出賠付35萬元的處理方案，并于6月8日發(fā)出結(jié)案通知書和協(xié)商方案書面通知。別先生再次予以拒絕，他堅(jiān)持認(rèn)為：“保險(xiǎn)合同全文沒有針對(duì)田間使用手扶拖拉機(jī)的專項(xiàng)說明。保險(xiǎn)公司事后強(qiáng)行套用道路交通機(jī)動(dòng)車的免責(zé)條款，對(duì)純農(nóng)田農(nóng)機(jī)作業(yè)事故予以拒賠、壓價(jià)，屬于濫用格式條款、單方面擴(kuò)大免責(zé)范圍�！�

6月8日，眾安財(cái)險(xiǎn)再次向別先生發(fā)出結(jié)案通知書，提出“按照35萬元進(jìn)行賠付處理”（央廣網(wǎng)發(fā) 受訪者供圖）

6月10日，眾安財(cái)險(xiǎn)再次提出一次性賠付身故賠償金45萬元及醫(yī)療費(fèi)5475.02元以終結(jié)糾紛，別先生又一次拒絕。6月11日，眾安財(cái)險(xiǎn)最終決定，一次性打包賠付48萬元，雙方就此達(dá)成和解。

律師解讀：爭議條款為格式條款，保險(xiǎn)拒賠欠缺依據(jù)

從12萬余元的“打折”賠付方案到正式拒賠通知，再到35萬元、45萬元的賠付提議，乃至最終以48萬元收?qǐng)�，�?duì)于本次保險(xiǎn)理賠糾紛，湖北山河律師事務(wù)所律師馮孟莉分析，本次糾紛暴露出的核心爭議在于，發(fā)生在田間的農(nóng)耕意外，能否被認(rèn)定為道路交通事故中的“單車事故”。在田間操作手扶拖拉機(jī)，是否等同于保險(xiǎn)條款中的“無有效駕駛證駕駛”？

馮律師指出，眾安財(cái)險(xiǎn)最初以“單車事故”減賠的主張?jiān)诜�律上難以成立。糾紛涉及的保險(xiǎn)合同雖然明確將“單車事故”限定于“機(jī)動(dòng)車發(fā)生的交通事故中”，但結(jié)合《中華人民共和國道路交通安全法》第一百一十九條規(guī)定，事故發(fā)生在自家農(nóng)田，并非法定定義的“道路”區(qū)域，根本不屬于“交通事故”范疇，更不符合“單車事故”的定義要件。保險(xiǎn)公司將純農(nóng)田作業(yè)意外強(qiáng)行套用道路交通領(lǐng)域的減賠條款，應(yīng)該屬于對(duì)合同條款的錯(cuò)誤適用。

眾安財(cái)險(xiǎn)個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)條款對(duì)“單車事故”的釋義（央廣網(wǎng)發(fā) 受訪者供圖）

針對(duì)“無有效駕駛證駕駛”保險(xiǎn)公司免責(zé)問題，馮孟莉進(jìn)一步分析稱，被保險(xiǎn)人未取得拖拉機(jī)相關(guān)證件雖是客觀事實(shí)，但結(jié)合田間作業(yè)的特定場(chǎng)景，該免責(zé)條款能否適用存在重大爭議。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)合同采用保險(xiǎn)公司提供的格式條款的，對(duì)于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人必須在投保單據(jù)、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并以書面或口頭形式向投保人明確說明條款含義與法律后果；未履行提示及說明義務(wù)的，該免責(zé)條款不發(fā)生法律效力。同時(shí)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，采用格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，對(duì)合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋；有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

馮律師說，對(duì)于“無農(nóng)機(jī)操作證”的爭議，結(jié)合當(dāng)前司法實(shí)踐，各地裁判觀點(diǎn)存在一定分歧：部分法院認(rèn)可 “無農(nóng)機(jī)操作證” 可作為免責(zé)事由，但更多法院認(rèn)為，若保險(xiǎn)公司未提前向投保人明確告知 “田間作業(yè)缺少農(nóng)機(jī)操作證將不予理賠”，則無權(quán)依據(jù)該條款拒賠。本次糾紛中，保險(xiǎn)合同通過互聯(lián)網(wǎng)渠道線上投保，舉證責(zé)任在保險(xiǎn)公司，若眾安保險(xiǎn)公司未能舉證證明其已對(duì)“田間作業(yè)缺少農(nóng)機(jī)操作證將不予理賠”免責(zé)條款履行了法定的提示和明確說明義務(wù)，依據(jù)前述法律規(guī)定，該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

此外，本次糾紛涉及保險(xiǎn)條款本身約定存在模糊，沒有對(duì)“無有效駕駛證駕駛”是否包括無證但未上路駕駛拖拉機(jī)的情形作出約定，按照法律規(guī)定也應(yīng)作出傾向于被保險(xiǎn)人的解釋。結(jié)合大眾普遍認(rèn)知，“無有效駕駛證駕駛機(jī)動(dòng)車”，特指未持證駕駛機(jī)動(dòng)車上道路行駛的行為。手扶拖拉機(jī)本身屬于農(nóng)業(yè)機(jī)械，《中華人民共和國道路交通安全法》第一百二十一條明確規(guī)定對(duì)于將拖拉機(jī)按機(jī)動(dòng)車管理的前提，是“上道路行駛”。本次事故發(fā)生于農(nóng)田耕作期間，拖拉機(jī)并未上道路行駛，不屬于通常意義上理解的“無證駕駛機(jī)動(dòng)車”的情形。綜合來看，眾安財(cái)險(xiǎn)將農(nóng)戶自有農(nóng)田內(nèi)的農(nóng)機(jī)作業(yè)意外，等同于無證駕駛機(jī)動(dòng)車上路的行為并據(jù)此拒賠，既不符合普通消費(fèi)者的認(rèn)知與合理期待，在司法訴訟中也將面臨敗訴風(fēng)險(xiǎn)。

馮律師呼吁，保險(xiǎn)是守護(hù)民生、化解風(fēng)險(xiǎn)的重要屏障。保險(xiǎn)行業(yè)既要依規(guī)立制、合規(guī)經(jīng)營，持續(xù)完善保險(xiǎn)條款、精準(zhǔn)界定適用場(chǎng)景，嚴(yán)格履行告知義務(wù)，規(guī)范理賠全流程；也要堅(jiān)守誠信底線，珍視每一份信任與托付，讓保險(xiǎn)規(guī)則貼合大眾認(rèn)知、契合生產(chǎn)生活實(shí)際，把保障落到實(shí)處。以法治筑牢行業(yè)根基，以誠信溫暖千家萬戶，讓保險(xiǎn)穩(wěn)穩(wěn)撐起百姓安居樂業(yè)的“安全傘”。