長期護(hù)理保險(xiǎn)簡稱長護(hù)險(xiǎn)，被稱為社�！暗诹�險(xiǎn)”，是我國社會保障體系的重要組成部分，享受長護(hù)險(xiǎn)保障服務(wù)的本應(yīng)是那些身體衰弱、生活不能自理或者不能完全自理的人，也就是“失能失智人員”，然而上海市警方接到舉報(bào)線索，有人前腳剛申請完長護(hù)險(xiǎn)，后腳就出行游玩，騎車買菜，明顯不符合長護(hù)險(xiǎn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，這是怎么回事兒呢？

“失能人員”剛申請長護(hù)險(xiǎn)

就出行游玩？

畫面中的這對夫妻，正要出門旅行，二人一前一后快步從家里走出，坐車離開，看上去就是兩位再普通不過的老人，但他們卻被登記為“失能人員”，本應(yīng)行動不便甚至臥床在家的他們，如今卻健步如飛，明顯不符合失能人員的特征。這種異常現(xiàn)象很快引起了上海市醫(yī)保局的關(guān)注，他們發(fā)現(xiàn)類似情況還有不少。比如，這位老人手里拎著東西從樓內(nèi)向外走，步伐矯健；這位老人獨(dú)自一人站在公交站臺，準(zhǔn)備乘車出行；這位老人騎著電動車出門買菜，甚至還有人去了健身場館，而他們都是被登記為“失能人員”，享受著長護(hù)險(xiǎn)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，卻都明顯不符合失能特征。

上海市醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，類似這種并不符合失能人員標(biāo)準(zhǔn)卻正在享受長護(hù)險(xiǎn)保障服務(wù)的人，竟有將近200人，他們一邊以失能人員身份享受著服務(wù)，一邊又以正常狀態(tài)出行甚至游玩。

上海市醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長 朱暢：失能人員實(shí)際上是有一套評估的標(biāo)準(zhǔn)，肢體喪失的這種行動能力的。我們目前說法就是高等級躺在床上不大能動，中等的是要坐著輪椅出行。那么一二級的比較輕的可能就是別人輔助他，他可以走路，通過這種大致上可以分為高中低這三個(gè)等級。

弄虛作假通過審核

疑點(diǎn)指向一家護(hù)理機(jī)構(gòu)

這些依然能夠自主出行的老人，是明顯不符合獲取長護(hù)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)的，上海醫(yī)保部門和警方懷疑，其中存在著弄虛作假的情節(jié)。那么他們是怎樣通過評估審核的呢？雙方聯(lián)合調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這近200名老人在申請長護(hù)險(xiǎn)時(shí)的地址，都指向了同一家老人護(hù)理機(jī)構(gòu)。

上海市公安局經(jīng)偵總隊(duì)一支隊(duì)民警 胡國翔：其中部分老人在評定長護(hù)險(xiǎn)失能等級時(shí)，被評為3級4級甚至更高的5級6級，本應(yīng)該是臥病在床的，長期臥病在床，無法獨(dú)立自主行走的，存在出省乘坐火車、飛機(jī)旅游，甚至存在騎自行車、電瓶車，快步行走以及在菜場購物等明顯不符合他們當(dāng)時(shí)評定的失能等級的一個(gè)情況。

記者聯(lián)系到了一名姓盧的七旬老人，兩年前他和老伴經(jīng)人介紹得知了在這里可以辦理長護(hù)險(xiǎn)。

不符條件卻申請長護(hù)險(xiǎn) 老人道出原因

盧先生說，當(dāng)時(shí)他和老伴確有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，老伴的心臟也有些問題，倒是不會影響身體活動，他們不知道這能不能達(dá)到“失能人員”的標(biāo)準(zhǔn)。他們聽一些已經(jīng)辦理過的鄰居說，這份保險(xiǎn)根據(jù)不同的失能等級，可以提供每周三次到七次不等的上門護(hù)理服務(wù)，每次服務(wù)一小時(shí)，費(fèi)用是每次65元，但自己只需要支付百分之十，也就是六塊五毛錢，這遠(yuǎn)比自己請鐘點(diǎn)工要便宜得多。

評估前授意裝病 指導(dǎo)老人配合演戲

那么，完全不符合條件的老人怎么能辦理長護(hù)險(xiǎn)呢？

盧先生說，當(dāng)時(shí)他和妻子按照鄰居的指引，來到了這處護(hù)理機(jī)構(gòu)。一進(jìn)門，他們就看到長護(hù)險(xiǎn)的評估人員為申請長護(hù)險(xiǎn)的老人進(jìn)行失能等級評估。更顯神秘的是，在評估之前，有一名男子悄悄地跟盧先生和他老伴說了一番話。

當(dāng)事人 盧先生：就跟我們說你應(yīng)該像我腰不好，你就睡在床上，我們像道具一樣的，就是到里邊任他擺布。

被評定為3級失能 獲得長護(hù)險(xiǎn)保障服務(wù)

在現(xiàn)場，盧先生夫妻二人看到還有其他十幾位老人也是這樣被人指導(dǎo)著如何應(yīng)對評估。十幾天后，盧先生被告知，自己和老伴都被評定為3級失能，獲得了長護(hù)險(xiǎn)的保障服務(wù)。

老人本身無護(hù)理需求 醫(yī)療護(hù)理服務(wù)變家政

根據(jù)3級失能人員所對應(yīng)的保障服務(wù)，每位老人可以獲得每周三次、每次一小時(shí)的上門護(hù)理服務(wù)，而盧先生和老伴兩個(gè)人加起來可以獲得每周六次上門服務(wù)。

那么，原本為失能人員提供的上門服務(wù)包括什么呢？

按照醫(yī)保部門的規(guī)定，長護(hù)險(xiǎn)的具體服務(wù)項(xiàng)目分為基本生活照料和常用臨床護(hù)理兩類。

基本生活照料主要包括與護(hù)理對象身體護(hù)理密切相關(guān)的項(xiàng)目，與生活環(huán)境相關(guān)項(xiàng)目暫不納入；

常用臨床護(hù)理主要包括根據(jù)醫(yī)囑由執(zhí)業(yè)護(hù)士完成的項(xiàng)目。

然而盧先生和老伴的實(shí)際身體情況并沒有這些護(hù)理需求，長護(hù)險(xiǎn)為失能人員提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)變成了鐘點(diǎn)工提供的掃地做飯做家務(wù)等家政服務(wù)。

以虛假手段詐騙醫(yī)保金

套路浮出水面

本為保障失能人員權(quán)益的長護(hù)險(xiǎn)卻被用于普通家政服務(wù)，那么，這些申請長護(hù)險(xiǎn)人員的資質(zhì)是由誰來評估的呢？那名在現(xiàn)場指導(dǎo)老人們表演病情的男子又是誰呢？隨著警方調(diào)查的深入，這起以虛假手段詐騙長護(hù)險(xiǎn)醫(yī)保資金的種種套路浮出水面。

據(jù)上海市醫(yī)保部門介紹，上海市長護(hù)險(xiǎn)的失能人員等級評估，是由專門的評估機(jī)構(gòu)上門為申請長護(hù)險(xiǎn)人員的身體情況評估打分，之后將評估分?jǐn)?shù)上傳到醫(yī)保系統(tǒng)，由醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)分?jǐn)?shù)為參保老人劃分失能等級。評定等級后，再由專門的護(hù)理機(jī)構(gòu)按照不同等級為失能人員提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。

根據(jù)《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》的規(guī)定，符合條件的評估機(jī)構(gòu)可以提出申請，與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，成為長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)，由它們?yōu)樯暾堥L護(hù)險(xiǎn)的老人進(jìn)行失能等級評估。

按照這份試點(diǎn)辦法規(guī)定，具備護(hù)理服務(wù)資質(zhì)的養(yǎng)老及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以提出申請，經(jīng)過評估后成為與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議的護(hù)理機(jī)構(gòu)，為獲得長護(hù)險(xiǎn)的老人提供集中護(hù)理服務(wù)或派出人員上門護(hù)理。

上海市醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長 朱暢：在政策設(shè)計(jì)的時(shí)候，就要求評估機(jī)構(gòu)你不能夠同時(shí)承擔(dān)護(hù)理服務(wù)的職能，你也不能夠做相關(guān)的業(yè)務(wù)，更不能夠后面是同一個(gè)公司同一個(gè)老板來操控，這個(gè)是明令禁止的。

上海市公安局黃浦分局經(jīng)偵支隊(duì)民警 施聞：鑒定機(jī)構(gòu)它實(shí)際上獲利的來源也是評估一個(gè)老人可以獲得200元的評估費(fèi)，對于護(hù)理機(jī)構(gòu)來說，醫(yī)保中心會結(jié)算給這些老人護(hù)理費(fèi)90%的部分，因?yàn)槭轻t(yī)保承擔(dān)的，這90%會結(jié)算給護(hù)理中心。

護(hù)理機(jī)構(gòu)銷售人員評估現(xiàn)場指導(dǎo)老人裝病

通過調(diào)查警方了解到，為這200余名老人提供護(hù)理服務(wù)的正是這家名叫某長者照護(hù)之家的護(hù)理機(jī)構(gòu)，而在現(xiàn)場指導(dǎo)老人們?nèi)绾窝b病的男子，就是這里的銷售人員徐某。

上海市公安局黃浦分局經(jīng)偵支隊(duì)民警 施聞：他的工作就是去外面招募老人，當(dāng)然他應(yīng)該做的是招募那些有需求幫助真正應(yīng)該享受長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的老人去申請，但是他為了完成業(yè)績，去找了一批正常的老人。

護(hù)理機(jī)構(gòu)與評估機(jī)構(gòu)串通 按人頭獲利

通過調(diào)查警方了解到，護(hù)理機(jī)構(gòu)每招募到一名老人，并獲取長護(hù)險(xiǎn)保障服務(wù)之后，就可以按相應(yīng)比例獲得長護(hù)險(xiǎn)基金支付的護(hù)理費(fèi)用。犯罪嫌疑人徐某以虛假評估的方式讓原本不符合條件的老人通過評估。他把這個(gè)想法告訴了自己的上級朱某，朱某又聯(lián)系到一家此類評估機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人。

在評估現(xiàn)場，犯罪嫌疑人徐某誘導(dǎo)老人們進(jìn)行夸大表演，而早就心知肚明的評估人員則進(jìn)行打分。

表面看，兩家機(jī)構(gòu)之間都是獨(dú)立經(jīng)營，但他們都是按人頭獲取長護(hù)險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，老人越多，他們獲利越多，就這樣護(hù)理機(jī)構(gòu)和評估機(jī)構(gòu)相互串通，打起了通過虛假評估詐騙醫(yī)保資金的主意。警方偵查發(fā)現(xiàn)，涉案的護(hù)理機(jī)構(gòu)與評估機(jī)構(gòu)共計(jì)詐騙醫(yī)保資金300余萬元，目前，兩家機(jī)構(gòu)的主要犯罪嫌疑人朱某、徐某等4人已經(jīng)被移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴。

發(fā)現(xiàn)多重風(fēng)險(xiǎn)

推動相關(guān)部門查漏堵漏

2016年起，長護(hù)險(xiǎn)正式在我國試點(diǎn)推行，目前正處在向全國推廣的過程中，而在本案中，原本應(yīng)相互獨(dú)立的評估與護(hù)理機(jī)構(gòu)，卻串通牟利。辦案過程中，上海警方與醫(yī)保部門也發(fā)現(xiàn)了評估流程、機(jī)構(gòu)管理上的多重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并推動相關(guān)單位主動查漏堵漏。

關(guān)鍵點(diǎn)一：防止評估過程造假 應(yīng)落實(shí)全程留痕管控

辦案人員發(fā)現(xiàn)，在原有的長護(hù)險(xiǎn)評估環(huán)節(jié)中，現(xiàn)場沒有第三方人員全程監(jiān)督，也沒有留存完整的評估過程視頻，這就給評估作假留下了空間。

北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授 馬亮：可以看到這種評估機(jī)構(gòu)，它的評估權(quán)力沒有得到有效的約束，也就說評估權(quán)力基本上決定了一個(gè)老人能不能進(jìn)入長期照護(hù)險(xiǎn)，能夠獲得這樣一筆資金，或者說是接受這樣一種護(hù)理服務(wù)，這樣的話它的這種權(quán)力非常大，又沒有得到有效監(jiān)管，很容易就導(dǎo)致這種權(quán)力帶來的尋租、腐敗、犯罪這樣一些問題。

針對這一問題，現(xiàn)在上海市醫(yī)保部門要求評估人員在進(jìn)入評估現(xiàn)場之前就開始全過程視頻記錄，防止弄虛作假。

上海市醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長 朱暢：我們現(xiàn)在就要求評估的關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，要把影像、聲音、圖像給它留下來，留存下來之后，我們組織這個(gè)區(qū)里面的民政部門、醫(yī)保部門、衛(wèi)生部門，可能還邀請一些社會的代表等等，大家一起看這個(gè)流程是不是規(guī)范。

關(guān)鍵點(diǎn)二：防止護(hù)理變家政 應(yīng)全程監(jiān)督嚴(yán)追責(zé)

在通過虛假手段獲得長護(hù)險(xiǎn)保障服務(wù)后，很多老人因?yàn)椴⒉恍枰�醫(yī)療方面的護(hù)理，便讓護(hù)理工幫忙做家務(wù)，這樣就失去了長護(hù)險(xiǎn)的應(yīng)有意義。

針對這一問題，上海醫(yī)保部門更新監(jiān)管技術(shù)與方式，對護(hù)理服務(wù)過程進(jìn)行監(jiān)督。

醫(yī)保部門表示，違反相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的組織或從業(yè)人員，除要承擔(dān)相應(yīng)的刑事處罰之外，還將受到禁業(yè)處罰。

關(guān)鍵點(diǎn)三：防止多方串通難監(jiān)管 應(yīng)打通多部門數(shù)據(jù)預(yù)警

在本案中，長護(hù)險(xiǎn)詐騙利益相關(guān)方捆綁形成共同體，護(hù)理機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)相互串通，拉攏誘導(dǎo)服務(wù)對象及家屬共同參與，讓日常監(jiān)管難以發(fā)現(xiàn)其中的騙保行為。對這一問題專家建議，未來應(yīng)加強(qiáng)各部門之間的數(shù)據(jù)協(xié)同和監(jiān)督預(yù)警，實(shí)時(shí)互通，對服務(wù)訂單進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中的異常情況。

惠民政策能否真正落地見效，關(guān)鍵在于執(zhí)行環(huán)節(jié)不打折扣。對于發(fā)現(xiàn)的問題線索，上海醫(yī)保部門將繼續(xù)加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)的協(xié)作，讓長護(hù)險(xiǎn)真正發(fā)揮它應(yīng)有的作用。

（總臺央視記者 曾曉蕾 常楊 龐海波 劉強(qiáng)）