作者：胡志（安徽醫(yī)科大學）

　　分級診療制度是優(yōu)化和完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要舉措。為加快構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)秩序，我國各省市因地制宜，出臺的方案各有側重，取得了階段性成果：上海市以“1+1+1”的簽約醫(yī)療機構組合為突破口；廈門市以“慢病先行，三師共管”為紐帶實現(xiàn)大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的銜接；江蘇省通過組建醫(yī)療聯(lián)合體在內部實行資源共享；宜昌市實行“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”，搭建分級診療轉診協(xié)作服務平臺。但統(tǒng)計結果顯示，2016年1—10月，全國醫(yī)院總診療人次為26.3億，同比提高5.1%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為35.6億人次，同比下降1.1%；醫(yī)院出院人次數(shù)13920.8萬，同比提高8.1%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構3278.2萬人，同比提高3.2%。可見，更多的醫(yī)療服務仍然集中于醫(yī)院，分級診療制度仍處于探索和攻堅階段。

　　分級診療制度實施的關鍵問題

　　三醫(yī)聯(lián)動機制不健全。分級診療是涉及衛(wèi)生計生、醫(yī)療保險、物價、發(fā)展改革和藥品保障等多個部門的長期系統(tǒng)工程，在實施過程中必然會受到政治、社會、經(jīng)濟、多方利益沖突的影響。實行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動是推進分級診療的關鍵路徑，但是我國三醫(yī)聯(lián)動的動力機制不健全，醫(yī)療衛(wèi)生領域的人事編制、績效考核、收入分配、法人治理等深層次體制機制改革單兵突進，缺乏部門之間的協(xié)同合作，尤其是醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)藥購銷領域秩序規(guī)范落后于醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革進度，嚴重制約了分級診療制度的整體推進。

　　推行分級診療缺乏激勵機制。我國目前推行的分級診療制度主要由衛(wèi)生行政部門主導，采取行政化手段規(guī)劃配置醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，定位各級醫(yī)療衛(wèi)生機構，并采取半強制性措施促使患者有序就醫(yī)。這種行政化分級診療制度呈現(xiàn)被動狀態(tài)，未形成有效的激勵機制。主要原因有：長效財政補償機制缺失。政府的基本投入責任未完全落實，分級診療給醫(yī)療衛(wèi)生機構帶來成本增量和政策性虧損，尚未形成以質量、效率為標準的補償機制。醫(yī)療服務價格形成機制滯后。未形成以成本和收入結構變化為基礎的動態(tài)調整機制，無法緩解各級醫(yī)療衛(wèi)生機構因技術復雜程度與資源消耗等帶來的新增壓力，不能體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術價值。績效考核和薪酬分配機制不合理。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員的收入差距較大，基層醫(yī)療機構的全科醫(yī)生承擔公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務兩方面工作，其薪酬待遇遠低于城市醫(yī)院的醫(yī)生。團隊簽約服務費補償機制不完善，主觀能動性下降。

　　信息化建設落后，衛(wèi)生資源共享較難。醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生服務管理系統(tǒng)等多個系統(tǒng)各自獨立運行，數(shù)據(jù)格式不兼容，無法進行數(shù)據(jù)交換與共享。落后的信息化建設不利于資源縱向流動，難以進行業(yè)務協(xié)同，降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務效率，抑制分級診療推進。

　　分級診療制度實施的幾點建議

　　強化頂層設計，促進三醫(yī)聯(lián)動。要在頂層設計和總體規(guī)劃的前提下，加強協(xié)同合作，增強改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性。加強醫(yī)療保障精細化管理，繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務行為方面的激勵約束作用；完善不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保差異化支付政策，適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保支付比例，合理引導就醫(yī)流向。建立穩(wěn)定連續(xù)的藥品供應保障體系，保證基層醫(yī)療機構的藥品能與醫(yī)院對接。

　　構建分級診療長效激勵機制。落實政府和市場的可持續(xù)補償機制。根據(jù)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的政策性虧損和成本增量進行按時合理的投入，建立以分級診療實施效果為主要標準的績效考核機制，改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的收支兩條線補償方式，探索收入結余激勵機制，增強分級診療的經(jīng)濟激勵作用。

　　以分級診療為重點，完善現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制。建立多方參與的醫(yī)療服務價格談判協(xié)商機制，根據(jù)不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位，科學測算服務費用，建立動態(tài)調整機制。根據(jù)醫(yī)務人員的職能分工和技術價值合理確定薪酬分配制度，重點向全科醫(yī)生傾斜。給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機構更大的人事決策權和收入分配權，增強其對優(yōu)秀人才的吸引力。

　　加大信息化建設力度，提高分級診療效率。信息化是分級診療制度可持續(xù)推進的保障。要加快構建區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)各級、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的互聯(lián)互通，推動優(yōu)質醫(yī)療資源縱向流動；實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、公共衛(wèi)生等系統(tǒng)之間的對接功能，從而提高醫(yī)療服務效率，保證分級診療的方便快捷。

　　《光明日報》（ 2017年02月16日 11版）